המינוי הנ"ל יהיה בא כחי רשאי לעשות ולפעול בשמי ובמקומי בכל הפעולות הבאות, כולן ומקצתן הכל בקשר לעניין הנ"ל והנובע ממנו כדלקמן:

1. לחתום ולהגיש כל תביעה או תביעה שכנגד, ו/או כל בקשה, הגנה, התנגדות, בקשה למתן רשות לערער, ערעור, הודעה, טענה, תובענה או כל הליך אחר הנוגע או הנובע מההליך הנ"ל ללא יוצא מן הכלל ומבלי לפגוע באמור גם להודות ו/או לכפור בשמי במשפטים פליליים.

2. לבקש ולקבל רשומה רפואית מכל רופא ו/או מוסד רפואי שבדק אותי ו/או טיפל בי והכל בהתאם לכתב ויתור על סודיות רפואית.

3. לבקש ולקבל חוות דעת רפואית ו/או מקצועית מכל רופא ו/או מוסד רפואי ו/או כל בעל מקצוע אחר.

4. להופיע בקשר לכל אחת מהפעולות הנ"ל בפני כל בתי המשפט, בתי דין למיניהם או מוסדות אחרים הן ממשלתיים והן אחרים עד לדרגה האחרונה.

5. למסור כל עניין הנוגע מהעניין האמור לעיל לבוררות ולחתום של שטר בוררין כפי שבא כוחי ימצא לנכון ולמועיל.

6. להתפשר בכל עניין הנוגע או הנובע מהעניינים האמורים לעיל לפי שקול דעתו של בא כוחי ולחתום על פשרה כזו בביהמ"ש או מחוצה לו.

7. לייצג אותנו בביהמ"ש ולקבל החלטות בביהמ"ש בדרך של שפיטה בהיעדר.

8. לגבות את סכום התביעה או כל סכום אחר בכל עניין מהעניינים הנ"ל לרבות הוצאות בימ"ש ושכר טרחת עו"ד, לקבל בשמי כל מסמך וחפץ ולתת קבלות ושחרורים כפי שבא כחי ימצא לנכון ולמתאים.

9. לנקוט בכל הפעולות ולחתום על כל מסמך או כתב בלי יוצא מן הכלל אשר בא כחי ימצא לנכון בכל עניין הנובע בעניין הנ"ל.

10. לחתום בשמי ובמקומי על כל בקשה, הצהרה ומסמכים אחרים למיניהם וליתן הצהרות, קבלות ואישורים ולקבל כל מסמך שאני רשאי לקבלו עפ"י דין.

11. להעביר יפוי כח זה על כל הסמכויות שבו או חלק מהן לעו"ד אחר עם זכות העברה לאחרים, לפטרם ולמנות אחרים במקומם ולנהל את עניני הנ"ל לפי ראות עיניו ובכלל לעשות את כל

12. הצעדים שימצא לנכון ומועיל בקשר עם המשפט או עם עניני הנ"ל מאשר את מעשיו או מעשי ממלאי המקום בתוקף יפוי כח זה מראש.

המילים הבאות ביחיד תכלולנה את הרבים ולהיפך.
הנני מאשר את חתימת מרשי הנ"ל.